Αιτιοπαθογένεια

Η αιτιοπαθογένεια του διαβητικού ποδιού σχετίζεται με τις επιπλοκές του διαβήτη και συγκεκριμένα

Οι διαταραχές αυτές συντελούν στην εμφάνιση του διαβητικού έλκους που με τη σειρά του μπορεί να οδηγήσει σε ακρωτηριασμό.

Η διαβητική περιφερική νευροπάθεια συνίσταται στη συμμετρική βλάβη των περιφερικών νεύρων των κάτω άκρων. Διακρίνεται σε αισθητικοκινητική και αυτόνομη. Αποτελεί μία από τις συχνότερες επιπλοκές του σακχαρώδη διαβήτη. Εκτιμάται ότι περίπου το 50 % των διαβητικών ασθενών παρουσιάζουν άλλοτε άλλης βαρύτητας περιφερική νευροπάθεια.
Η αισθητικοκινητική περιφερική νευροπάθεια προσβάλλει τις αισθητικές και κινητικές νευρικές ίνες στα κάτω άκρα και έχει ως αποτέλεσμα την ελάττωση της επιπολής και εν τω βάθει αισθητικότητας και την ατροφία των μικρών μυικών ομάδων του άκρου ποδός. Ο διαβητικός ασθενής έχει μειωμένη αντίληψη των αλγεινών ερεθισμάτων με αποτέλεσμα οι τραυματισμοί (μηχανικοί, θερμικοί, χημικοί) να μη γίνονται έγκαιρα αντιληπτοί και να οδηγούν σε σχηματισμό έλκους.  Επίσης, η ατροφία των μικρών μυικών ομάδων διαταράσσει την ισορροπία μεταξύ καμπτήρων και εκτεινόντων μυών οδηγώντας σε παραμορφώσεις του άκρου ποδός και παθολογική κατανομή φορτίου κατά τη στήριξη και τη βάδιση. Παρά το γεγονός ότι στην πλειονότητα των ασθενών η αισθητικοκινητική νευροπάθεια είναι ασυμπτωματική και διαπιστώνεται μόνο με κλινικοεργαστηριακές μεθόδους,  κάποιοι ασθενείς παρουσιάζουν συμπτώματα όπως καυσαλγία, αιμωδίες, μυρμηκιάσεις και πόνο στα κάτω άκρα (επώδυνη διαβητική νευροπάθεια).
Η προσβολή του αυτόνομου νευρικού συστήματος (αυτόνομη νευροπάθεια) των κάτω άκρων έχει ως αποτέλεσμα την ελάττωση της εφίδρωσης στα κάτω άκρα που προκαλεί ξηρότητα του δέρματος και σχηματισμό σχάσεων και ραγάδων που αποτελούν δυνητικά πύλες εισόδου μικροβίων.

Επιπλέον, διαταράσσονται οι αγγειορυθμιστικοί μηχανισμοί και αυξάνεται η αιματική ροή δια μέσου των αρτηριοφλεβικών αναστομώσεων με αποτέλεσμα τη δημιουργία οιδήματος στους άκρους πόδες.
Η αιτιοπαθογένεια της διαβητικής νευροπάθειας δεν είναι απολύτως γνωστή. Μεταξύ άλλων έχει ενοχοποιηθεί η γλυκοτοξικότητα, δηλαδή η τοξική δράση των αυξημένων επιπέδων γλυκόζης στα περιφερικά νεύρα. Η εμφάνιση της διαβητικής νευροπάθειας σχετίζεται με τη διάρκεια και την κακή ρύθμιση του διαβήτη.

Η διαβητική αρτηριοπάθεια είναι η στένωση ή απόφραξη των αρτηριών μεγάλου, μεσαίου και μικρού μεγέθους που έχει ως αποτέλεσμα την ελαττωμένη παροχή αίματος στους ιστούς. Διακρίνεται σε μακροαγγειοπάθεια και μικροαγγειοπάθεια.
Η διαβητική μακροαγγειοπάθεια  συνίσταται στη στένωση ή απόφραξη αρτηριών μεγάλου και μέσου μεγέθους λόγων της ανάπτυξη αθηρωματικών βλαβών. Προσβάλλει ολόκληρο το αρτηριακό δίκτυο, κυρίως όμως τις στεφανιαίες αρτηρίες, τις εξωκρανιακές και ενδοκρανιακές αρτηρίες και τις αρτηρίες των κάτω άκρων προκαλώντας αντίστοιχα στεφανιαία νόσο, οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου, αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο, αγγειακής αιτιολογίας άνοια, διαλείπουσα χωλότητα και γάγγραινα των κάτω άκρων. Η διαφορά της διαβητικής μακροαγγειοπάθειας από την κοινή αθηρωματική νόσο των μη διαβητικών ατόμων έγκειται στο γεγονός ότι η διαβητική μακροαγγειοπάθεια εμφανίζεται σε μικρότερη ηλικία, προσβάλλει εξ ίσου τα δύο φύλα, οι αθηρωματικές βλάβες είναι βαρύτερες και πιο εκτεταμένες και προσβάλλονται και τα περιφερικότερα τμήματα του αρτηριακού δικτύου. Οι αιτιολογικοί παράγοντες που οδηγούν στο σχηματισμό αθηρωματικών βλαβών στο αρτηριακό δίκτυο είναι το κάπνισμα, η αρτηριακή υπέρταση και οι διαταραχές των λιπιδίων. Η σχέση του σακχαρώδη διαβήτη με την πρώιμη και εκτεταμένη εμφάνιση αθηρωματικών αλλοιώσεων είναι πολύπλοκη και πολύπλευρη. Κατ’ αρχήν είναι συχνή η συνύπαρξη του διαβήτη με την υπέρταση και τη δυσλιπιδιαμία, όμως αυτό από μόνο του δεν ερμηνεύει επαρκώς την αυξημένη συχνότητα αρτηριακών αλλοιώσεων στους διαβητικούς. Στην παθογένεια της διαβητικής μακροαγγειοπάθειας έχουν ενοχοποιηθεί παράγοντες άμεσα σχετιζόμενοι με το διαβήτη, όπως η γλυκοτοξικότητα, το αυξημένο οξειδωτικό stress, οι διαταραχές στη σύνθεση μεταλλοπρωτεϊνασών, η αυξητική δράση της ινσουλίνης, φλεγμονώδεις παράγοντες κ.ά. Αξίζει να σημειωθεί ότι η εμφάνιση αθηρωματικών αλλοιώσεων μπορεί να προηγείται κατά πολύ της κλινικής εκδήλωσης του διαβήτη.
Όσον αφορά τα κάτω άκρα οι αθηρωματικές αλλοιώσεις εντοπίζονται σε όλο το μήκος του αρτηριακού δικτύου, αλλά είναι συχνότερη η προσβολή των αρτηριών κάτωθεν του γόνατος. Ο επιπολασμός της αποφρακτικής αρτηριοπάθειας των κάτω άκρων εκτιμάται σε διάφορες μελέτες ότι κυμαίνεται στο 10 – 20 % των διαβητικών ατόμων. Η ελαττωμένη αιματική ροή στα κάτω άκρα εκδηλώνεται ως άλγος, εντοπιζόμενο κυρίως στις κνήμες, που εκλύεται με τη βάδιση και υφίεται μετά από ολιγόλεπτη ανάπαυση (διαλείπουσα χωλότητα των κάτω άκρων). Σε βαρύτερες περιπτώσεις ισχαιμίας το άλγος είναι συνεχές ακόμη και στην ανάπαυση. Λόγω της συνυπάρχουσας διαβητικής νευροπάθειας το άλγος όμως μπορεί να απουσιάζει ακόμη και σε βαριά ισχαιμία.

Η ελαττωμένη παροχή αίματος στους άκρους πόδες οδηγεί στην ατροφία του δέρματος, ακόμη δε και στη νέκρωση των ιστών (ισχαιμικά έλκη και γάγγραινα). Επίσης δυσχεραίνει την επούλωση των ελκών και αυξάνει την πιθανότητα επιμόλυνσης.
Η διαβητική μικροαγγειοπάθεια είναι αποτέλεσμα της πάχυνσης της βασικής μεμβράνης των αρτηριολίων και των τριχοειδών και συμβάλλει και αυτή στην περαιτέρω ελάττωση της αιματικής ροής και την ιστική υποξία. Η εμφάνισή της σχετίζεται με τη διάρκεια και τη κακή ρύθμιση του διαβήτη.
Η διαβητική οστεοαρθροπάθεια είναι αποτέλεσμα της περιφερικής αισθητικοκινητικής νευροπάθειας και της δυσλειτουργίας των μικρών μυικών ομάδων του άκρου ποδός καθώς επίσης και της γλυκοζυλίωσης των δομικών πρωτεϊνών των αρθρώσεων, των μαλακών μορίων και του δέρματος. Η υπερίσχυση των καμπτήρων μυών οδηγεί σε κάμψη των δακτύλων και προβολή των προσθίων κεφαλών των μεταταρσίων και των μεσοφαλαγγικών αρθρώσεων (γαμψοδακτυλία), που σε συνδυασμό με την ελαττωμένη κινητικότητα των αρθρώσεων μεταβάλλει δραστικά την κατανομή φορτίων κατά τη βάδιση δημιουργώντας περιοχές αυξημένων πιέσεων στο πέλμα με επακόλουθη την πρόκληση ιστικής βλάβης και εξέλκωσης.

Η πιο χαρακτηριστική εκδήλωση της διαβητικής οστεοαρθροπάθειας είναι η αρθροπάθεια Charcot. Στη Charcot  το πόδι είναι πλήρως παραμορφωμένο, συνυπάρχει φλεμονή και οίδημα, ενώ είναι συχνή η παρουσία καταγμάτων των μικρών οστών του άκρου ποδός. Παρά ταύτα, ο ασθενής συνήθως δεν νιώθει πόνο λόγω της συνυπάρχουσας διαβητικής νευροπάθειας, με αποτέλεσμα να συνεχίζει να φορτίζει το πάσχον άκρο επιδεινώνοντας περισσότερο τις βλάβες.

Οι αιμορρεολογικές διαταραχές στο διαβήτη προκαλούν αύξηση της γλοιότητας του αίματος με αποτέλεσμα την πρόκληση θρομβώσεων στα τριχοειδή και την επακόλουθη ιστική ανοξία. Η αυξημένη γλοιότητα του αίματος οφείλεται σε διαταραχή των ρεοκινητικών   ιδιοτήτων των έμμορφων στοιχείων του αίματος (μειωμένη παραμορφωτικότητα των ερυθρών αιμοσφαιρίων, αυξημένη συσσώρευση των αιμοπεταλίων και των λευκοκυττάρων) καθώς και στη διαταραχή διαλυτών παραγόντων που μεταβάλλουν το ιξώδες του αίματος (αυξημένο ινωδογόνο, αυξημένη δραστικότητα παραγόντων πήξης).